Today M-D-Y
Middle InitialInicial del segundo nombre
Biologic SexSexo biológico
* must provide value
Male/ Hombre
Female/ Mujer
Other/ Otro
Date of Birth (MM/DD/YYYY)Fecha de nacimiento
* must provide value
M-D-Y
Age (years)Edad (en años)
* must provide value
View equation
Street AddressDirección de la calle
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Phone Number Número de teléfono
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Email Address This will be used to send you confirmation emails and records of your vaccinations and/or screening results.
Dirección de correo electrónico
Esto se utilizará para enviarle correos electrónicos con confirmación y registros de sus vacunas y / o resultados de detección .
The following information is requested to report to the California Immunization Registry (CAIR): Mother's First Name Se solicita la siguiente información para informar al Registro de Inmunización de California (CAIR): Primer nombre de su madre
Race (choose one)Raza (elige una)
* must provide value
American Indian / Alaskan
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Black / African-American
White
Other Race
Unknown Race
Ethnicity (choose one)Etnicidad (elija uno)
* must provide value
Hispanic or Latino
Not Hispanic or Latino
Unknown Ethnicity
To the best of your knowledge, are you currently pregnant, or is there a chance you may be pregnant?Segun su leal saber y entender, ¿está embarazada actualmente o existe la posibilidad de que esté embarazada?
* must provide value
Yes/ Sí
No
Are you currently breastfeeding? ¿Está amamantando actualmente?
* must provide value
Yes/ Sí
No
Which services do you want to receive today?¿Cuales servicios desea recibir hoy?
INFLUENZA VACCINE MEDICAL SCREENING QUESTIONS PREGUNTAS SOBRE LOS EXÁMENES MÉDICOS DE LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA Do you have an allergy to eggs?¿Tiene una alergia a los huevos?
* must provide value
Yes/ Sí
No
I Don't Know/ No Sé
Have you ever had a serious reaction to the Flu vaccine requiring medical help? ¿Ha tenido alguna vez una reacción grave a la vacuna contra la influenza que requiera ayuda médica?
* must provide value
Yes/ Sí
No
I Don't Know/ No Sé
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Check all that apply to you:Marque todo lo que se aplica a usted:
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COVID-19 VACCINE MEDICAL SCREENING QUESTIONS PREGUNTAS SOBRE LA DETECCIÓN MÉDICA DE LA VACUNA COVID-19 The option " " can only be selected by itself. Selecting this option will clear your previous selections for this checkbox field. Are you sure?
Have you ever had an allergic reaction to any of the following
check all that apply to you
This would include a severe allergic reaction (e.g, anaphylaxis) that required treatment with epinephrine or EpiPen or that caused you to go to the hospital. It would also include an allergic reaction that caused hives, swelling, or respiratory distress, including wheezing.
Spanish
¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a alguno de los siguientes?
marque todo lo que se aplica a usted
Esto incluiría una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) que requirió tratamiento con epinefrina o EpiPen o que le hizo ir al hospital. También incluiría una reacción alérgica que causó urticaria o ronchas, la peil hinchada o dificultad respiratoria, incluyendo resollar.
* must provide value
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Check all that apply to you:Marque todo lo que se aplica a usted:
* must provide value
When did you receive your last dose of the COVID vaccine?¿Cuándo recibió su última dosis de la vacuna contra el COVID?
* must provide value
Less than 8 weeks ago/ Hace menos de 2 semanas
More than 8 weeks ago/ Hace más de 2 semanas
I'm not sure/ No estoy seguro
Do you have a health condition or are you undergoing treatment that makes you moderately or severely immunocompromised?
This would include treatment for cancer or HIV, receipt of organ transplant, immunosuppressive therapy or high-dose corticosteroids, CAR-T-call therapy, hematopoietic cell transplant [HCT], DiGeorge syndrome or Wiskott-Aldrich syndrome
Spanish
¿Tiene una afección de salud o está recibiendo un tratamiento que lo inmunocompromete moderadamente o gravemente?
Esto incluiría tratamiento para el cáncer o el VIH, la recepción de un trasplante de órganos, la terapia inmunosupresora o los corticosteroides en dosis altas, la terapia CAR-T-call, el trasplante de células hematopoyéticas [HCT], el síndrome de DiGeorge o el síndrome de Wiskott-Aldrich.
* must provide value
YES/ SÍ
NO
I DON'T KNOW/ NO SÉ
Have you received a hematopoietic cell transplant (HCT) or CAR-T-cell therapies since receiving COVID-19 Vaccine? ¿Ha recibido un trasplante de células hematopoyéticas (HCT) o terapias de células T con CAR-T desde que recibió el vacuno COVID-19?
* must provide value
YES/ SÍ
NO
I DON'T KNOW/ NO SÉ
Have you received Jynneos or other orthopoxvirus/smallpox vaccine in the past four weeks? ¿Ha recibido Jynneos u otra vacuna contra el ortopoxvirus/viruela en las últimas cuatro semanas?
* must provide value
YES/ SÍ
NO
I DON'T KNOW/ NO SÉ
HEALTH SCREENING MEDICAL SCREENING QUESTIONS EXÁMENES DE SALUD PREGUNTAS SOBRE EXÁMENES MÉDICOS Have you eaten or drank anything (other than water) within the last 8 hours? ¿Ha comido o bebido algo (que no sea agua) en las últimas 8 horas?
* must provide value
Yes/ Sí
No
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Have you ever been diagnosed with any of the following?
(check all that apply to you)
¿Alguna vez le han diagnosticado alguno de los siguientes?
(marque todo lo que se aplica a usted)
* must provide value
Do you have any other medical conditions? If yes, please list them here:¿Tiene alguna otra condicion médica? En caso afirmativo, por favor escríbalo aquí:
Are you taking any medications regularly, including prescription medications, nonprescription medications, supplements, and herbals? If yes, please list them here:¿Está tomando algún medicamento regularmente, incluidos medicamentos recetados, medicamentos sin receta, suplementos y hierbas? En caso afirmativo, por favor escríbalo aquí:
Are you taking aspirin daily?¿Está tomando aspirina diariamente?
* must provide value
Yes/ Sí
No
I don't know/ No sé
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Check all that apply to you:
Marque todo lo que se aplica a usted:
* must provide value
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Do you have family members who have ever been diagnosed with any of the following?
(check all that apply to you)
¿Tiene familiares que alguna vez han sido diagnosticados con alguno de los siguientes?
(marque todo lo que se aplica a usted)
* must provide value
What is your preferred language? ¿Cuál es tu idioma preferido?
English Spanish Arabic Armenian Chinese Farsi Hmong Khmer Korean Russian Tagalog Vietnamese
How did you hear about the event?¿Cómo te enteraste del evento?
CBO Church/ Iglesia Clinic/Provider / Clínica/Proveedor Community Event/ Evento comunitario CRC Elected Official/ Funcionario electo Friend/Relative/ Amigo/Familiar Passing By/ De Paso Postcard/ Tarjeta postal Radio School/ Escuela Social Media/ Redes Sociales TV/News/ Televisión/ Noticias
What type of health insurance do you have? ¿Qué tipo de seguro médico tienes?
L.A. Care - Medi-Cal L.A. Care - Covered CA L.A. Care - DSNP L.A. Care - Direct Blue Shield Promise - Plan Partner (Medi-Cal) Anthem Blue Cross - Plan Partner (Medi-Cal) Kaiser Permanente - Plan Partner (Medi-Cal) Blue Shield of CA Private Insurance (ex. through employer)/Seguro privado Medicare Medi-Cal/Medicaid Covered CA Plan Emergency Medi-Cal Other Insurance/Otro Seguro None/Ninguno I don't know/Yo no se
If you had not received a vaccine today, would you have received it from another clinic? Si no recibio una vacuna hoy, ¿La habría recibido de otra clínica?
Yes/ Sí
No
Do you consent to receiving messages for upcoming classes, services, or special events?¿Acepta recibir mensajes para clases, servicios o eventos especiales en el futuro?
Yes/ Sí
No
If Yes, what is the preferred method of contact? En caso afirmativo, ¿cuál es el método de contacto preferido?
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I understand and acknowledge that vaccinations and screening services are being provided by licensed personnel through USC Pharmacy and not by LA Care Health Plan and Blue Shield of California Promise Health Plan. I hereby release, discharge and hold harmless University of Southern California and USC Pharmacies, LA Care Health Plan, Blue Shield of California Promise Health Plan, the Community Resource Center, and all of their officers, directors, employees, members, subsidiaries, agents, successors, and assigns from any and all liability that may arise, directly or indirectly, now or in the future, by reason of any injury, damage, loss, or expense incurred in connection with my receiving vaccination(s) and/or screening service(s) today. I certify that the information provided above has been completed to the best of my knowledge. I authorize the USC Pharmacies to release information and request payment to my health plan. I certify that the information given by me in applying for payment is correct. I request that the payment of authorized benefits be made on my behalf. I consent to receiving my vaccination record and or health screening results by unencrypted email. I understand that email is not a completely secure means of communication because these messages can be addressed to the wrong person or accessed improperly while in storage or during transmission. If I opt out, I can request to receive a paper copy of my record instead. This Notice and Release of Liability shall be binding on my heirs, executors, administrators, successors, and assigns. I further certify that: I am at least eighteen (18) years of age and fully competent; or I am under eighteen (18) years of age, and my parent/guardian is signing individually and, on my behalf, and we both agree to be bound by the terms of this Notice and Release of Liability. If I am requesting vaccination services today, I acknowledge and agree to the following:
I have reviewed (or will have the opportunity to review) the Emergency Use Authorization (EUA) Fact Sheet for Recipients and Caregivers or Vaccine Information Sheet (VIS), if applicable, and had (or will have) a chance to ask questions that were answered to my satisfaction. I fully understand the possible risks and side effects of vaccinations: I consent to the vaccination being provided for myself or the person named above for whom I am authorized to make this request. Unless I decline, I understand that this information will be reported to the California Immunization Registry or CAIR. If I am requesting health screening services today, I acknowledge and agree to the following:
I verify that I am 18 years of age or older. I verify that, to the best of my knowledge, I am not currently pregnant. I understand that the results that will be given to me concerning the screening are preliminary and are in no way conclusive. For conclusive medical diagnosis of any condition I may have, I understand that I need to be examined by my personal physician. I understand that the screening is not diagnostic and it could fail to detect abnormalities that more definitive screenings would detect. In addition, it is possible that apparent abnormalities would be found to be normal by a more definitive screening. I understand that it is my sole responsibility to follow through with my personal physician on any potential abnormalities detected or not detected by the screening, and to obtain a medical examination by my personal physician related to the findings, or lack of findings, of this screening I understand that the screening results provided at this community health program are not a medical diagnosis. The information provided is educational only and is not intended to replace the clinical judgment of a primary care provider. If you receive a screening value that is "impaired", "high", or "elevated", then I understand that it is recommended for me to make an appointment with a primary care provider to have a more in-depth health evaluation. The potential risks and benefits of the health assessment I am requesting today have been explained to me, and I have had the opportunity to ask any questions I have. All of my questions have been answered. I have read and I understand the information set forth in this form. Based on that understanding, I hereby CONSENT to the vaccination(s) and/or screening(s) indicated above.
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Spanish:
Entiendo y reconozco que las vacunas y los servicios de detección están siendo proporcionados por personal con licencia a través de USC Pharmacy y no por LA Care Health Plan y Blue Shield of California Promise Health Plan. Por el presente libero y eximo de responsabilidad a las farmacias de la Universidad del Sur de California y USC, LA Care Health Plan, Blue Shield of California Promise Health Plan, el Centro de Recursos Comunitarios y todos sus funcionarios, directores, empleados, miembros, subsidiarias, agentes, sucesores y cesionarios de cualquier y toda responsabilidad que pueda surgir, directa o indirectamente, ahora o en el futuro, por razón de cualquier lesión, daño, pérdida o gasto incurrido en relación con mi (s) vacuna (s) recibida (s) y/o servicio(s) de detección hoy. Certifico que la información proporcionada anteriormente se ha completado a mi leal de saber y entender. Autorizo a las farmacias de USC a divulgar información y solicitar el pago a mi plan de salud. Certifico que la información proporcionada por mí al solicitar el pago es correcta. Solicito que el pago de los beneficios autorizados se haga en mi nombre. Doy mi consentimiento para recibir mi registro de vacunación y/o los resultados de las pruebas de salud por correo electrónico sin cifrar. Entiendo que el correo electrónico no es un medio de comunicación completamente seguro porque estos mensajes pueden dirigirse a la persona equivocada o acceder incorrectamente mientras están almacenados o durante la transmisión. Si opto por no participar, puedo solicitar recibir una copia impresa de mi registro. Esta Notificación y Liberación de Responsabilidad será vinculante para mis herederos, albaceas, administradores, sucesores y cesionarios. Además, certifico que: Tengo al menos dieciocho (18) años de edad y soy totalmente competente; o Soy menor de dieciocho (18) años de edad, y mi padre/tutor está firmando individualmente y, en mi nombre, y ambos aceptamos estar sujetos a los términos de este Aviso y Liberación de Responsabilidad. Si estoy solicitando servicios de vacunación hoy, reconozco y acepto lo siguiente:
He revisado (o tendré la oportunidad de revisar) la Hoja informativa de autorización de uso de emergencia (EUA) para receptores y cuidadores o la Hoja de información sobre vacunas (VIS), si corresponde, y tuve (o tendré) la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas a mi satisfacción. Entiendo completamente los posibles riesgos y efectos secundarios de las vacunas: Doy mi consentimiento para que la vacuna se proporcione para mí o para la persona mencionada anteriormente para quien estoy autorizado a hacer esta solicitud. A menos que me niegue, entiendo que esta información será reportada al Registro de Inmunización de California o CAIR. Si estoy solicitando servicios de evaluación de salud hoy, reconozco y acepto lo siguiente:
Verifico que tengo 18 años de edad o más. Verifico que, que yo sepa, no estoy embarazada actualmente. Entiendo que los resultados que se me darán con respecto a la evaluación son preliminares y de ninguna manera son concluyentes. Para el diagnóstico médico concluyente de cualquier condición que pueda tener, entiendo que necesito ser examinado por mi médico personal. Entiendo que el cribado no es diagnóstico y podría no detectar anomalías que detectarían exámenes más definitivos. Además, es posible que aparente Las anomalías se considerarían normales mediante un examen de detección más definitivo. Entiendo que es mi única responsabilidad seguir adelante con mi médico sobre cualquier anomalía potencial detectada o no detectada por la evaluación, y para obtener un examen médico por parte de mi médico personal relacionado con los resultados, o la falta de resultados, de esta evaluación Entiendo que los resultados de las pruebas de detección proporcionados en este programa de salud comunitaria no son un diagnóstico médico. La información proporcionada es solo educativa y no pretende reemplazar el juicio clínico de un proveedor de atención primaria. Si recibe un valor de detección que es "deteriorado", "alto" o "elevado", entonces entiendo que se recomienda que haga una cita con un proveedor de atención primaria para tener una evaluación de salud más profunda. Se me han explicado los riesgos y beneficios potenciales de la evaluación de salud que solicito hoy, y he tenido la oportunidad de hacer cualquier pregunta que tenga. Todas mis preguntas han sido respondidas. He leído y entiendo la información establecida en este formulario. Sobre la base de ese entendimiento, Por la presente DOY CONSENTIMIENTO para la(s) vacuna(s) y/o detección(es) indicada(s) anteriormente.
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* must provide value
If signed by another other than the patient, please mark the box below to describe your relationship to the patient. Si está firmado por otra persona que no sea el paciente, marque el cuadro de abajo para describir su relación con el paciente.
Parent/ Padre
Guardian/ Guardian
Healthcare Agent/ Agente de atención médica
Other Authorized Individual/ Otra persona autorizada